Dispositivos VAC (Cierre Asistido por Vacio)

Introducción:

En la práctica quirúrgica, el manejo de grandes heridas crónicas y complicadas sigue siendo un problema pendiente de resolución, siendo el objetivo último la restauración de la barrera epitelial en el menor tiempo posible. Para que el cierre de la herida sea lo más rápido y con la mayor calidad posibles, hemos de crear el ambiente tisular más adecuado y evitar los factores que entorpezcan dicho proceso.

Se emplean varios tratamientos no quirúrgicos para mejorar el proceso de cicatrización de las heridas, como son: aplicación exógena de factores de crecimiento, cultivo de keratocitos, sistemas de electroestimulación, oxígeno hiperbárico y sistemas de cierre de heridas asistidas por vacío.

Principios de tratamiento del VAC.

Argenta en 1999 utilizaron por primera vez un sistema para acelerar el cierre por segunda intención de las heridas complejas. Comprobaron que con un estímulo mecánico de succión sobre el tejido de granulación, se provoca un mayor crecimiento de éste. Esto es debido a que se elimina líquido generado por el edema del espacio extravascular que dificulta la microcirculación, mejora la perfusión, aumenta la llegada de oxígeno y nutrientes, incrementa la proliferación del tejido de granulación reparativo y estimula la proliferación vascular y angiogénesis, mejorando la supervivencia del colgajo.

En estudios con animales se ha comprobado que la máxima perfusión tisular (cuatro veces superior a la basal) se alcanza con una presión negativa de 125 mmHg de manera intermitente (5 minutos encendido y 2 apagado).

Método de aplicación.

Antes de la colocación del VAC se ha de realizar un desbridamiento minucioso. El sistema consiste en colocar una esponja de poliuretano reticulado estéril cubriendo la herida en toda su superficie, en la cual se aloja un tubo de aspiración que se conecta a una bomba de vacío programable. Esta bomba de vacío está dotada de un depósito para almacenar el fluido que se extrae de la herida. La esponja y la salida del tubo se sellan y aíslan del exterior mediante una lámina adhesiva que se pega a la piel de alrededor, creándose un sistema de cerrado. La porosidad de la esponja asegura que se distribuya en toda la herida una presión uniforme. En casos de que el sellado sea complicado puede emplearse un gel de hidrocele estéril. La esponja debe recortarse de la forma exacta de la herida para que no se creen cavidades y no debe tocar la piel sana.

La bomba de presión negativa permite alcanzar unos niveles entre -50 y -125, aunque lo más habitual es aplicar una presión de -125 mmHg, excepto si la herida está drenando abundantemente en cuyo caso se reduce la presión a -50 mmHg.

La esponja ha de cambiarse con un procedimiento limpio cada 48 horas, aunque en casos de grandes heridas, debe realizarse en quirófano y bajo anestesia general. En los primeros días puede extraerse un volumen de fluido importante (500-1000cc), dependiendo del tipo de herida y del paciente. En la mayoría de los pacientes no se han producido alteraciones en el equilibrio interno del paciente.

Indicaciones:

Heridas abdominales, traumatológicas, cardiotorácicas, injertos, heridas crónicas y quemaduras.

- Heridas infectadas, asociadas a fracturas abiertas, con importante lesión de partes blandas o crónicas (> 3 meses).

- Heridas tras una fasciotomía quirúrgica, cuyo cierre primario sea desaconsejado.

- Heridas quirúrgicas que generen gran cantidad de líquido seroso (presión de -50)

- Heridas en las que se han realizado un injerto cutáneo de espesor parcial (presión de -125).

Ventajas:

- Cómoda para el paciente.

- Estancia hospitalaria corta.

- El personal sanitario tiene que poner menos curas.

- Transforma la herida abierta en un ambiente cerrado.

- Permite reducir la colonización bacteriana.

Complicaciones:

- Irritación de la piel que pueda quedar en contacto con la esponja. Se resuelve en 2-3 días.

- Hemorragias leves al extraer la esponja, debido a erosionar el tejido hipervascularizado del lecho. Precaución con pacientes con sangrado activo, anticoagulados y los que presentan grandes heridas.

- Dolor leve, que normalmente desaparece tras los primeros 20 minutos.

Contraindicaciones:

- Alergia a adhesivos.

- Neoplasia.

- Osteomielitis no tratadas.

- Presencia de tejidos necróticos.

Cirugía general:

En estudios retrospectivos se ha observado que las tasas de complicaciones para el cierre de las colostomías oscila entre 10- 50% y tiene asociado una tasa de mortalidad de 0 -10%. La complicación más frecuente es la infección del sitio de sutura, siendo la causa de mortalidad entre un 10 y 38%.

Otras complicaciones son dehiscencias, estenosis, peritonitis y fístulas. Los pacientes con fístulas agudas subsidiarios de VAC son:

• Fístula Entérica

• De tipo Agudo

• De mínimas a moderadas cantidades de fluidos

• Los fluidos tendran una consistencia "como mucho" viscosa

• Vía oral supendida

• Nutrición Parenteral Total

• La boca de la fístula debe ser visible y de fácil acceso

• Sin evidencia de crecimiento de células epiteliales en la boca de la fístula.

Y crónica:

• Fístula entérica, paciente no quirúrgico

• Clasificación de Crónica

• La boca de la fístula debe ser facilmente visible

• Vía oral suspendida

Nutrición parenteral total

Una revisión de Mayo 2009, destaca el empleo de VAC para la fístula abdominal. Aclara que se ha encontrado superior al manejo normal de las heridas por enfermería. También explica que el octeotrido+nutrición parenteral total NO reduce el tiempo de cierre de la fístula. Sin embargo, se sigue pensando que su empleo reduce la salida de contenido a través de la fístula, limita la alteración electrolítica y ayuda en el manejo de la cirugía, sobretodo durante las primeras 48h.

Tiempo medio de uso: 25 días.

Conclusiones:

El proceso de cicatrización por segunda intención es lento y problemático, incrementándose la morbilidad y la estancia hospitalaria. Por ese motivo el VAC es un sistema útil en grandes defectos que no responden adecuadamente al tratamiento convencional siempre y cuando se haya realizado un desbridamiento complejo y radical de todo el tejido necrótico.

El VAC elimina líquido extravascular, mejora la perfusión, la oxigenación, la nutrición, aporta factores de crecimiento y además disminuye la carga bacteriana.

Revision propia (sesiones)

vac, herida