Anafilaxia y Anestesia

Dewachter, Pascale M.D., Ph.D.; Mouton-Faivre, Claudie M.D.; Emala, Charles W. M.D.Anaphylaxis and Anesthesia: Controversies and New Insights. Anesthesiology.November 2009 - Volume 111 - Issue 5 - pp 1141-1150

http://journals.lww.com/anesthesiology/Fulltext/2009/11000/Anaphylaxis_and_Anesthesia__Controversies_and_New.31.aspx

1.- Introducción.

Este artículo pretende determinar el diagnóstico clínico de la anafilaxia, analizar los alérgenos más comunes en nuestro medio, determinar los test cutáneos y sanguíneos adecuados y estudiar los nuevos tratamientos.

2.- Definición.

Anafilaxia es aquella reacción alérgica grave que se instaura rápidamente y que puede causar la muerte.

3.- Fisiopatología:

Las manifestaciones de la anafilaxia son debidas a la liberación de mediadores por parte de los mastocitos y basófilos. Los anticuerpos IgE aparecen tras la primera exposición en pacientes susceptibles y se quedan acantonados en 2 tipos de receptores (alta afinidad y baja afinidad) de forma silente. En la re-exposición, aunque sea con una cantidad mínima de alérgeno, provoca una liberación de mediadores (como la histamina que incrementa la producción de óxido nítrico) activando en cascada a componentes inflamatorios.

Los órganos diana son la piel, mucosa, sistema cardiovascular y respiratorio y tracto gastrointestinal.

4.- Epidemiología:

La incidencia de anafilaxia en medio perioperatorio se estima en 1 de cada 10.000-20.000 procedimientos anestésicos, en 1 de cada 6500 administraciones de relajante muscular y es causante del 3% de las muertes relacionadas con la esfera anestesiológica.

En Francia, los agentes alérgenos ordenados por incidencia son RM, látex y antibióticos, sin embargo en España hay dos estudios que demuestran que antibióticos seguidos de RM son los principales causantes.

5.- Diagnóstico:

- Clínico: Síntomas cardiovasculares (taquicardia, bradicardia, arritmias, hipotensión...) broncoespamo, signos cutáneos (eritema, urticaria, angioedema). Se ha descrito una escala clínica: Grado I: signos cutáneos, Grado II: Signos multiorgánicos moderados, Grado III: Signos mono o multiorgánicos graves y Grado IV: Parada cardiaca. En anestesia, la anafilaxia aparece en minutos tras la administración IV de algún fármaco apareciendo directamente síntomas grado III y IV. Se han descrito incluso síntomas de cardiopatía isquémica en el contexto de una anafilaxia, siendo encuadrados dentro de unas entidades denominadas angina o infarto de miocardio alérgico)

Hay 3 criterios predictivos de gravedad: la rapidez de aparición de los síntomas, la ausencia de síntomas cutáneos en casos de anafilaxia rápidamente progresiva y la bradicardia paroxística que empeora tras la administración de atropina.

Los fármacos como el RM y el ATB provocan la reacción alérgica más precozmente que el látex (30-60 min).

- Test bioquímicos: Se recomienda el diagnóstico conjunto de:

o Histamina: Un incremento de la concentración de histamina en plasma indica activación de mastocitos y basófilos y se observa en reacciones alérgicas y no alérgicas. La vida media de la Histamina es corta (15 min) y dependiendo del grado de anafilaxia, puede estar elevada más o menos tiempo.

o Triptasa sérica: Es una enzima producida por los mastocitos. Tiene un pico entre los 15-1h y empieza a descender. El incremento de triptasa es muy sugestivo de activación de mastocitos pero su ausencia no descarta el diagnóstico.

o Test in vitro: Actualmente en estudio: IgE-RM, basofilos CD 63 y CD 203...)

- Test cutáneos: Son el Gold-Estándar para la detección de reacciones mediadas por IgE, ya que no se interfieren con la administración de antihistamínicos o corticoides, ayudan a discernir si la reacción es alérgica o no y además aportan una tratamiento alternativo. Hay dos tipos de test cutáneos: PT (prick test) y el IDT (intradermal test). El IDT es más sensible, pero menos específico que el PT. Además actúa como iniciador a las reacciones alérgicas sistémicas y puede ser utilizado tras PT.

Los Test cutáneos son especialmente adecuados para detectar la anafilaxia provocada por los RM (95%), aunque se han presentado en Europa casos de falsos positivos de alergia al rocuronio debido a elementos del disolvente del fármaco. Este es un tema controvertido que puede verse influenciado por el uso elevado de este fármaco, estudio de los efectos adversos tras la aparición de un nuevo fármaco, datos estadísticos y las diferencias en genotipo.

- Anafilaxia con otros fármacos y sustancias: látex (PT resultados excelentes), antibióticos (sbtd penicilinas y cefalosporinas) detectados por el anillo cutáneo b lactámico que aparece en la primera exposición. Existen reacciones cruzadas, sobretodo en Cefalosporina de primera generación. Es muy rara la aparición de reacciones alérgicas con hipnóticos, opiodes, AL (sobretodo desde que no se emplean los derivados de los esteres), Coloides, aprotinina, colorantes (<2%).

Una historia sugestiva en combinación con un aumento de triptasa con test cutáneo positivo sugiere anafilaxia para ese fármaco.

Una historia sugestiva en combinación con un aumento (o no) de histamina, no acompañado con un incremento de triptasa, con test cutáneo negativo sugiere una reacción no alérgica provocada por la liberación de histamina (atracurio,mivacurio y vancomicina)

Una historia sugestiva, en combinación con un incremento de triptasa con test cutáneo negativo sugiere mastocitosis.

6.- Factores de riesgo.

Pacientes con antecedentes alérgicos tras una anestesia y a frutas tropicales (alergia cruzada entre alergia a frutas tropicales y látex), deberían tomarse medidas específicas, como la anestesia regional y empleo de dispositivos sin látex. Sin embargo, los pacientes atópicos o con alergia a un fármaco específico no debemos considerarlos como pacientes con riesgo a sufrir anafilaxia perioperatoria.

7.- Tratamiento:

- Medidas básicas: interrumpir la administración del posible agente causal, si la anafilaxia aparece durante la inducción anestésica no continuarla, mantener la vía aérea con O2 al 100%, administrar adrenalina de forma precoz en los estadíos III y IV, pedir ayuda, paciente en posición de Trendelemburg y acortar lo más posible la intervención quirúrgica en caso de que la anafilaxia aparezca durante la cirugía.

- Restaurar la hemodinámica. La administración de adrenalina y la reposición de volumen de forma precoz son la base del tratamiento. La adrenalina no se debe emplear en las fases iniciales (I y II), es necesaria en el grado III y fundamental en el grado IV (1-3 mg IV). Para compensar el paso de líquido intravascular al espacio intersticial es adecuado fluidoterapia con coloides o cristaloides.

- Broncoespasmo: B2 inhalado y de rescate B2 IV. Cuando aparece colapso cardiovascular y broncoespasmo se administrará adrenalina. Los corticoides IV son adecuados por el efecto antiinflamatorio aunque su efecto aparecerá a las 4-6 h.

- Tratamiento adicional: antihistamínicos no están evaluados. Los corticoides son útiles en el angioedema.

- Tratamiento alternativo en el shock refractario a catecolaminas: Norepinefrina, Metaraminol, Glucagón, Vasopresina (en combinación farmacológica y una vez instaurada la crisis es beneficiosa porque antagoniza los efectos del NO liberado) y Azul de metileno.

Revision Bibliografica

anafilaxia, anestesia